CHŁONIAK ZŁOŚLIWY- OBJAWY, LECZENIE

Chłoniak złośliwy – objawy, leczenie u psa.

Inaczej zwany chłoniakomięsakiem – to złośliwy nowotwór występujący u psów, kojarzony przede wszystkim z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych.

Nowotwór ten powstaje wskutek nadmiernej proliferacji (podziałowi) nowotworowo zmienionych limfocytów w węzłach chłonnych, szpiku kostnym i narządach trzewnych.

JAK POWSTAJE CHŁONIAK ZŁOŚLIWY U PSA-PATOFIZJOLOGIA

PATOFIZJOLOGIA:

Proces chorobowy zwykle rozpoczyna się od jednego ogniska wśród limfocytów B grudki chłonnej, które zachowują pamięć cech wzrostu i zdolność do migracji
Łatwość migracji może odpowiadać za rozprzestrzenianie się choroby w organizmie
Chłoniak komórek T – zwykle ma postać skórną lub śródpiersiową
Proliferacja klonalna i wysoka frakcja wzrostu mogą odpowiadać za nagłe wystąpienia objawów klinicznych

JAKI UKŁAD ATAKUJE CHŁONIAK?

Krwionośny/limfatyczny/odpornościowy – choroba uogólniona, często obwodowa, objawia się powiększeniem węzłów chłonnych z zajęciem śledziony, wątroby i szpiku kostnego lub bez ich zajęcia
Pokarmowy – nacieczenie żołądka, jelit i przynależnych węzłów chłonnych
Oddechowy – proliferacja nowotworowo zmienionych limfocytów w węzłach chłonnych śródpiersiowych, grasicy lub miąższu płuc
Różne narządy (postać pozawęzłowa) -proliferacja nowotworowo zmienionych limfocytów lub naciekanie tkanek szpiku kostnego, gałki ocznej, skóry, tkanek śluzówkowo-skórnych, tkanki nerwowej, nerki, serca i innych tkanek

CO WARTO WIEDZIEĆ NA TEMAT CHŁONIAKOMIĘSAKA U PSA

Czy ma podłoże genetyczne?

Brak spójnego udokumentowania podłoża dziedzicznego.

Jaka jest częstotliwość występowania?

Rocznie opisuje się 6-30 przypadków zachorowań na 100 tysięcy psów.

Jakie są predyspozycje rasowe u psów?

Rasy o wysokim ryzyku zachorowania: boksery, bassety, golden retrievery, bernardyn, terier szkocki, airedale terier, buldog.
Rzadko chorują : jamnik, szpic miniaturowy

W jakim wieku najczęściej dochodzi do zachorowania?

Zwykle chorują zwierzęta między 5-10 lat.

Czy płeć ma znaczenie?

Zachorowania dotyczą obu płci

Jakie są najczęstsze objawy?

Objawy zależą od postaci anatomicznej nowotworu i stadium choroby. Jednak najczęstszym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych.

JAK ROZPOZNAĆ CHŁONIAKA ZŁOŚLIWEGO U PSA?

Rozpoznanie można postawić na podstawie danych z wywiadu, badania klinicznego oraz badań dodatkowych.

Objawy wszystkich postaci chłoniaka złośliwego są nieswoiste. Najczęściej występuje: anoreksja, ospałość, spadek masy ciała
Postać wieloogniskowa – najczęściej uogólnione, niebolesne powiększenie węzłów chłonnych; można zaobserwować poszerzony obrys brzucha w następstwie powiększenia wątroby, śledziony lub wodobrzusza
W postaci żołądkowo-jelitowej występują wymioty, biegunka, anoreksja, i bolesność jamy brzusznej
Przy postaci śródpiersiowej do objawów pojawiających się na skutek wzrostu masy tkanek nowotworu i/lub tworzenia się wysięku należą: kaszel, utrudnione połykanie, anoreksja, cieknąca ślina z ust, utrudnione oddychanie, brak tolerancji na wysiłek fizyczny
Postać pozawęzłowa – objawy różnią się w zależności od okolicy anatomicznej: chłoniak złośliwy gałki ocznej – nadwrażliwość na światło i zapalenie spojówek; OUN – napady drgawek; skóry – zmiany skórne o kształcie tarczek; nerek – ból w okolicy lędźwi; serca – brak tolerancji na wysiłek i omdlenia

W badaniu klinicznym obserwuje się objawy zależne od postaci choroby:

wieloogniskowa objawy są uogólnione. Występuje powiększenie węzłów chłonnych, które są niebolesne, nieregularne, i dające się przesuwać. Może dochodzić do powiększenia wątroby i/lub śledziony
żołądkowo-jelitowa – zauważalny spadek masy ciała lub wyczuwalna w badaniu palpacyjnym masa obcych tkanek w jamie brzusznej; zagęszczone pętle jelit; nieregularności w obrębie błony śluzowej odbytnicy
śródpiersiowa– duszność, częstoskurcz, stłumione odgłosy serca w następstwie wysięku w jamie opłucnej
pozawęzłowa – oczna: zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka, krwotoki w siatkówce i krwotok do komory przedniej oka, krwotoki w siatkówce i krwotok do komory przedniej oka; skórna: wyniosła tarczka; nerwowa: otępienie, napady drgawek i porażenie; nerkowa: powiększenie nerki i niewydolność; sercowa: arytmie

BADANIA LABORATORYJNE PRZY CHŁONIAKU ZŁOŚLIWYM

PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA CHŁONIAKOMIĘSKA U PSÓW:

Nie wykazano określonej przyczyny

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

Choroby zakaźne, nowotworowe, tła immunologicznego oraz choroby przebiegające z zapaleniem
Ocena cytologiczna i histologiczna, jak również pełne określenie zaawansowania procesu nowotworowego (staging)-pozwalają na różnicowanie z innymi chorobami

BADANIA LABORATORYJNE

Często stwierdza się niedokrwistość, podwyższoną ilość limfocytów (hiperlimfocytozę), obniżoną ilość limfocytów (limfopenię), neutrofilię, monocytozę, obecność blastów we krwi obwodowej i trombocytopenię
Może występować zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej (AP) i aminotransferazy alaninowej (ALAT) oraz hiperkalcemia
Wyniki analizy moczu są zwykle prawidłowe
Można wykonać immunofenotypowanie w celu różnicowania komórek B i T

BADANIA OBRAZOWE

RTG klatki piersiowej – może uwidocznić powiększenie węzłów chłonnych mostkowych i tchawiczo-oskrzelowych, poszerzenie śródpiersia, zagęszczenia w rzucie płuc i wysięk opłucnowy
Jamy brzusznej RTG – może uwidocznić powiększenie węzłów chłonnych podlędźwiowych (biodrowych) lub krezkowych; masę obcych tkanek w jelitach; wysięk w jamie brzusznej i powiększenie wątroby i/lub śledziony
USG – powiększenie węzłów chłonnych ( zatarte na obrazie przez wysięk) lub guzki w narządach wewnętrznych
ECHO – należy ocenić kurczliwość serca przed podaniem doksorubicyny

METODY DIAGNOSTYCZNE

Badanie aspiratów szpiku kostnego lub materiału z biopsji gruboigłowej – rozpoznaie stopnia zaawansowania choroby, co ma wpływ na wybór odpowiedniej chemioterapii
Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego – u pacjentów z objawami ze strony OUN
EKG – należy zdiagnozować arytmię przed podaniem doksorubicyny

FUNDACJA
CENTRUM LECZENIA ZWIERZĄT

Ratujemy i leczymy zwierzęta

zobacz jak pomagamy zwierzętom

Fundacja Pomocy Zwierzętom Domowym i Dzikim Centrum Leczenia Zwierząt - Organizacja Pożytku Publicznego KRS 0000559333

Kliknij tutaj

LECZENIE CHŁONIAKA ZŁOŚLIWEGO U PSÓW

Postępowanie

Leczenie szpitalne – w przypadku chemioterapeutyków podawanych dożylnie
Ambulatoryjnie – po osiągnięciu reemisji, niektóre protokoły lecznicze zezwalają na podawanie leków przez właściciela w domu (konieczność zakładania rękawiczek lateksowych podczas podawania tych leków)
Radioterapia – może być zastosowana w przypadku opornych na leczenie węzłów chłonnych, obszernych zmian w śródpiersiu i pojedynczych zmian skórnych. Niekiedy stosowana jako leczenie adjuwantowe do chemioterapii

ZABIEGI LECZNICZE

Terapia płynami – może działać korzystnie u pacjentów z zaawansowaną chorobą; może przynosić korzyść u pacjentów z objawami klinicznymi i odwodnionych
Nakłucie jamy klatki piersiowej lub brzusznej – zalecane w przypadkach zauważalnego wysięku w jamie opłucnej lub jamie brzusznej

AKTYWNOŚĆ

Powinna być ograniczona u pacjentów ze zmniejszoną liczbą białych ciałek krwi lub płytek krwi

WAŻNE DLA OPIEKUNA PSA ZE ZDIAGNOZOWANYM CHŁONIAKIEM

Chemioterapia rzadko prowadzi do wyleczenia i że zwykle następuje nawrót choroby
Efekty uboczne zależą od rodzaju użytych leków i najczęściej dotyczą układu żołądkowo-jelitowego i szpiku kostnego
U większości psów pojawia się leukopenia przez 7-10 dni
Wskaźnik odpowiedzi na leczenie to 70-80% w większości protokołów leczniczych
Jakość życia jest ważna, warto dobrać najmniej toksyczny wariant leczenia

LECZENIE CHIRURGICZNE

Rzadko jest możliwe i skuteczne, chyba że choroba jest ograniczona do jednej dostępnej chirurgicznie okolicy

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

LEKI Z WYBORU

Terapia wielolekowa – istnieje wiele protokołów leczniczych, których zastosowanie powoduje podobną reemisję i czas przeżycia
Leczenie jednym chemioterapeutykiem (doksorubicyna) – skutki lecznicze w odniesieniu do czasu trwania reemisji choroby i czasu przeżycia są podobne do tych, które uzyskuje się terapią wielolekową
Podawanie tylko kortykosteroidów przynosi krótkotrwałe efekty (1-2 mies.)
Retionoidy – mogą być stosowane w przypadku skórnej postaci chłoniaka (izotretynoina 3-4 mg/kg m.c. p.o. co 24 godz.)

PRZECIWWSKAZANIA

ciąża jest przeciwwskazaniem do chemioterapii

ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

Doksorubicynę należy stosować ostrożnie lub wcale u pacjentów ze zmniejszoną kurczliwością mięśnia sercowego lub stwierdzoną arytmią
L-asparaginaza lub doksorubicyna – 20 min przed podaniem należy zastosować difenhydraminę (1 mg/kg m.c. s.c.)
Leki dożylne podawać przez wenflon (uniknięcie podrażnienia tkanek w przypadku wydostaniu się leku poza żyłę)

INTERAKCJE LEKÓW

Leki należy stosować zgodnie z protokołami, w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia skutków ubocznych

FARMAKOTERAPIA ALTERNATYWNA

Istnieje wiele alternatywnych protokołów leczniczych
Lomustyna (CCNU) lub dakarbazyna (DTIC) – mogą znaleźć zastosowanie w przypadkach odpornych na leczenie

PROTOKOŁY LECZENIA CHŁONIAKA ZŁOŚLIWEGO U PSÓW

PROTOKÓŁ DOKSORUBICYNY

Doksorubicyna – podawać 30 mg/m2 i.v. co 21 dni (1 mg/kg m.c. dla psów < 10 kg) przez 3-5 cykli po całkowitej reemisji (4-6 cykli łącznie)

PROTOKÓŁ CHEMIOTERAPII WIELOLEKOWEJ I

Indukcja
Winkrystyna (Oncovin, Vincristin ) 0,5 mg/m2 i.v. – dzień 1
Cyclofosfamid (Endoxan) 50 mg/m2 p.o. – dzień 4-7
Prednizon (Encorton) 20 mg/m2 p.o. co 12 godz. – cały czas
Należy powtórzyć cotygodniowo przez 6 tygodni następnie należy rozpocząć leczenie podtrzymujące reemisję
Podtrzymanie reemisji
Metotreksat (methotrexate) 5,0 mg/m2 p.o. – dzień 1 i 5
Cyklofosfamid (Endoxan) 100 mg/m2 p.o. – dzień 3
Prednizon (Encorton) 20 mg/m2 co 48 godz.
Leczenie należy kontynuować przez 6 tygodni; następnie prowadzi się przez jeden dzień indukcję i przez 6 tyg.
Leczenie podtrzymujące
Leczenie należy prowadzić min. 1 rok lub do nawrotu choroby

PROTOKÓŁ CHEMIOTERAPII WIELOLEKOWEJ II (COPLA)

Indukcja
L-asparaginaza (Kidrolase) 10000 j.m./m2 s.c. lub i.m – dzień 1 tygodnia 1 i 2
Winkrystyna (Oncovin, Vincristin) 0,5-0,7 mg/m2 i.v. – dzień 1 tygodnia 1-8
Cyklofosfamid (Endoxan) 50 mg/m2 p.o. – co 48 godz.
Prednizon (Encorton) 20 mg/m2 p.o. – co 24 godz. przez 7 dni; następnie co 48 godz. przez 2-5 tygodni; następnie 10 mg/m2 p.o. co 48 godz. przez 6 tygodni; wtedy przestać podawać
Doksorubicyna (Adriablastin) 30 mg/m2 i.v. (1 mg/kg m.c. dla psów<10 kg) dzień 1 tygodnia 6,9,12.
Podtrzymanie reemisji
Winkrystyna (Vincrisin) 0,5-0,7 mg/m2 i.v. – dzień 1 co drugiego tygodnia – dwa razy; następnie dzień 1 co trzeciego tygodnia – trzy razy; następnie dzień 1 co czwartego tygodnia- cztery razy; następnie dzień 1 co szóstego tygodnia przez rok.
Chlorambucyl (Leukeran) 4 mg/m2 p.o. – co 48 godz. przez okres do 2 lat, zaczynając od dnia 1 tygodnia 1 i kontynuując przez okres do 2 lat, jeżeli reemisja jest podtrzymywana.

PRZEBIEG LECZENIA, POWIKŁANIA I ROKOWANIE

DALSZA OBSERWACJA

Należy wykonywać badanie kliniczne i ocenę cytologiczna i histologiczna wszystkich węzłów nie reagujących na leczenie
Morfologia i płytki krwi w 1 i 10 dniu leczenia, jeżeli stwierdzi się ciężką leukopenię lub neutropenię (WBC < 2000 kom/mm3, neutrofile <1000 kom/mm3) należy obniżyć dawki leków o 15-20% lub dodatkowo wprowadzić do protokołu lek stymulujący tworzenie krwinek. Przy leukopenii umiarkowanej do ciężkiej można opóźnić podanie kolejnych leków o około 1 tydzień
Po 2-3 cyklach chemioterapii, w celu potwierdzenia odpowiedzi na leczenie przed podanie kolejnych leków należy powtórzyć badania, których wyniki odbiegały od normy
Echokardiografia i EKG należy wykonywać okresowo oraz po podaniach doksorubicyny, w celu rozpoznania działania kardiotoksycznego

POWIKŁANIA

Leukopenia i neutropenia
Wymioty i biegunka
Anoreksja
Kardiotoksyczność -spowodowana podawaniem doksorubicyny, zwykle występuje gdy cłkowita dawka skumulowana wynosi 180-240 mg/m2
Wyłysienie
Zapalenie trzustki
Posocznica
Ogniska martwicze w tkankach – w razie wynaczynienia chemioterapeutyków

SPODZIEWANY PRZEBIEG CHOROBY I ROKOWANIE

Średnia czasu trwania pierwszej reemisji choroby w razie leczenia wielolekowego lub monoterapią doksorubicyną wynosi 6 miesięcy (średnio 45-334 dni); 58-90 % pacjentów osiąga całkowitą reemisję
Czas średniego przeżycia w razie leczenia wielolekowego lub monoterapią doksorubicyną to 6-12 miesięcy (112-365 dni)
Postać śródpiersiowa i/lub hiperkalcemia – rokowania gorsze
Pierwotny mięsak limfatyczny OUN, postać rozsiana żołądkowo-jelitowa i wielomiejscowa postać skórna kojarzą się ze słabą odpowiedzią na leczenie.

Chłoniak złośliwy – objawy, leczenie